Quizá el llamado más reiterado que se ha hecho a los nuevos consejeros constitucionales es a no cometer los mismos errores del proceso constitucional anterior. Uno de esos errores fue intentar dejar amarradas políticas que deben ser discutidas por los gobiernos y el Poder Legislativo. En otras palabras, se intentó definir en la Constitución lo que es propio de las políticas públicas. A pesar de este llamado, la discusión en materias de salud que se ha dado en la Comisión Experta está llevando a constitucionalizar el sistema actual de aseguramiento. Una cosa es consagrar el derecho a la protección de la salud; otra cosa muy distinta es dejar establecidas las características del sistema, inhabilitando a los legisladores a considerar alternativas.
En la provisión de bienes y servicios tan fundamentales como la educación y la protección social, existe una tensión entre permitir la libertad de elección y otorgar igual dignidad. Compatibilizar esas dos preocupaciones requiere de un trabajo cuidadoso y la apertura a modificaciones en el tiempo. Si la Constitución consagra una cosa o prohíbe otra, impide que las políticas públicas puedan ir adaptando estos sistemas a necesidades sociales cambiantes. La libertad de elección de asegurador en salud que promueven algunos comisionados tiene costos que deben ser reconocidos y considerados. Primero, se trata de un sistema que segrega. En el caso de la salud chilena, las isapres pueden discriminar y escoger atender solo a personas de bajo riesgo (hombres jóvenes sanos y de altos ingresos), dejando sin libertad de elección efectiva a quienes tienen menos recursos y/o presentan vulnerabilidades en salud. No deja de ser relevante que una de las mayores quejas ciudadanas respecto de la desigualdad en Chile se asocie a las diferencias en el acceso a la salud (informe Desiguales, PNUD 2017).
Segundo, el aseguramiento en salud es un servicio complejo. Esta complejidad hace que los asegurados tengan dificultad para elegir un plan adecuado para sus propios riesgos y que las aseguradoras compitan de un modo que limita su interés por contener costos. Ello ha encarecido el servicio para todos y derivado en su judicialización.
La libertad de elegir en estas materias no solo ha repercutido en los costos de la salud en Chile. Lo mismo ha sucedido con la administración de las cotizaciones obligatorias de pensiones por parte de las AFP. Debido a una multiplicidad de motivos, los afiliados no son sensibles a la comisión que ellas cobran. En consecuencia, las administradoras no compiten vía menores precios, sino que a través de estrategias que suben los costos -márketing, fuerza de ventas- y que no se traducen en mejor atención ni mejores pensiones para los afiliados. Esos costos se traspasan a las comisiones que los trabajadores pagan mes a mes. Solo la licitación de carteras, en la que los nuevos afiliados están obligados a ingresar a la AFP que ofrece la menor comisión, ha logrado imprimir competencia en esta industria.
Algo similar ha pasado en la educación escolar. Previo a la Ley de Inclusión Escolar, las escuelas privadas financiadas con recursos públicos podían elegir a las familias que atienden y discriminar de manera arbitraria cuando tenían pocos cupos libres que ofrecer. El sistema de asignación que creó la ley busca que los estudiantes asistan a una escuela lo más cercana posible a las preferencias que manifiestan sus familias sin sufrir discriminación.
La licitación de cartera en pensiones y las limitaciones a la selección por parte de las escuelas son ejemplos de intervenciones de política pública que comprenden que la libertad de elección tiene costos que son relevantes. De hecho, la evidencia internacional en educación, salud y pensiones, y también la propia, muestra que la libertad de elección al final la ejercen unos pocos: quienes resultan atractivos para los proveedores. Ellos suelen ser las personas y familias de mayores recursos y quienes resulten más baratos de atender.
La norma que se discute en la Comisión cierra la puerta a la posibilidad de una cotización única en salud y a la creación de un fondo al que todos aporten y al que todos puedan acudir en caso de necesidad. En el modelo que se estaría consagrando no hay protección en la cobertura de una enfermedad de alto costo si el 7% de cotización individual no alcanza. Porque la libertad de elección no es el único valor en juego, no podemos prohibir la posibilidad de crear algún mecanismo solidario, como tampoco podemos prohibir lo opuesto.
Para atender con pragmatismo la natural tensión que existe entre otorgar dignidad en las prestaciones sociales y permitir la libertad de elección, la Comisión Experta no puede repetir el error de dejar amarradas en la Constitución sus preferencias programáticas. Al contrario, aunque cueste, debe dejar abierta la puerta a la legítima deliberación pública.
Publicado en El Mercurio